[公告]关于血液保护！！！！！！！
血液保护就是通过各种方法，保护和保存血液，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管好、用好这一天然资源。
现代医学提倡手术中尽一切可能减少血液丢失，这样做的目的不仅是为了珍惜血液资源，更重要的是保障患者的安全。目前，临床工作中开展的血液保护技术种类渐多，技术也日趋成熟
我国年用血量约1600吨/年，手术 / 麻醉医护人员实施了2/3的临床输血治疗，但约有50%为不必要输血。现就围手术期病人与手术、麻醉关系密切的血液保护技术介绍如下。
血液保护原则
•改善生物相容性，减少血液激活
•减少同种输血
•减少血液丢失
•减少血液机械性破坏
•血液保护药物的应用
•人工血液
一、合理的输血、输液
（一）输血指征
传统的输血指征是：hb<100g/l或hct<0.30。然而，近年随着对用血安全的关注，已重新评估了输血指征。就血液的运氧能力而言，即使hct100g/l，不必输血；
• hb30%血容量，可输入全 血。
卫生部输血指南（2000年）
内科输血指南
• 红细胞：慢性贫血及缺氧， hb<60g/l或hct<0.2时可考虑输注；
• 全血：内科急性出血或出现失血性休克并伴有缺氧症状， hb<60g/l或hct100g/l，一般不必输血；
2. hb<60g/l才需输血；
3. hb60g/l~100g/l，结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血的可能而决定是否输血。
为防止临床不适当输血，美国一些医院已制订了行之有效的制度，如设立输血委员会，审查手术中输血病人术后的hct值，如超过某一界限（33~34%），麻醉科医师则必须说明输血的原因，然后由输血委员会再评估其输血是否恰当。这种制度在一定程度上控制了滥用输血指征的现象。在病房尤其是 icu，常由专门小组通过评估组织氧耗和血液动力学等资料共同商讨病人是否需要输血，从而使输血指征个体化。
（二）血液制品
• 全 血：新鲜全血，库存全血
• 红细胞：浓缩红细胞，洗涤红细胞，冷冻红细胞，去白细胞红细胞
• 血小板：富血小板血浆，浓缩血小板
• 白细胞：浓缩白细胞
• 血 浆：新鲜冰冻血浆，普通冰冻血浆，干血浆，冷沉淀
• 血浆蛋白：白蛋白，免疫球蛋白，凝血因子制品，a2-巨球蛋白
（三）血浆代用品
1、应用血浆代用品的目的
（1）补充血容量，增加组织灌注（当失血量50％血容量时，则输代血浆l／3，全血2／3）；
（2）术中血液稀释，减少异体输血；
（3）适当的降低高凝状态，防止血栓形成；
（4）提高胶体渗透压。
2、理想血浆代用品的条件
（1）快速补充血容量，增加组织灌注；
（2）在血管内有足够的停留时间；
（3）对凝血功能无明显影响；
（4）改善氧供和器官功能；
（5）在体内容易代谢和排出；
（6）无过敏反应和组织毒性；
（7）稳定的理化性质。
3、常用血浆代用品包括
（1）右旋糖酐
（2）羟乙基淀粉
（3）明胶(聚明胶肽、琥珀明胶)
（1）右旋糖酐：是一种由葡萄糖聚合成的多糖高分子物。有中分子量(mw7万)、低分子量(mw4万)和小分子量(mw2万左右)三种。临床上常用的是低分子右旋糖酐，它可用于扩充血容量，造成血液稀释，降低血液粘滞性，改善微循环作用。缺点是大量使用可抑制血小板功能，出血时间延长，抑制手术创伤所致血小板粘附和聚集力的增加，还可减少血小板第3因子的释放。但如控制用量（每天用量1.5g • kg-1，会引起凝血功能障碍，除了降低血小板粘附力以外，还降低ⅷ因子活性以及血液稀释所致的凝血因子减少。若每天用量<1.5g • kg-1，手术止血充分时则不引起凝血障碍。
（2）肾功能损害：个别报道有早期肾功能衰竭或脱水病人用右旋糖酐40后会导致肾功能损害，甚至肾功能衰竭。大量实验证实右旋糖酐对肾排泄功能有不利的影响，而且提出高渗右旋糖酐只能用于充分补充失液使水电解质恢复正常的病人，对严重脱水者不宜使用。
(3）过敏性反应：上述人工胶体液可引起少数的抗原抗体反应，绝大多数是皮疹，也有心跳骤停的报道，其发生率为0.1％~0.2％。
右旋糖酐发生率约为0.07~0.1%，羟乙基淀粉约为0.1％，明胶类为0.05％~1.0％。
当发生循环过敏反应时应立即停止输入，并输入晶体液。
[color=red]缩合葡萄糖氯化钠注射液
分子量小且极性大,半衰期仅2小时。
扩容升压作用明显,又可节约血源,较强护肾利尿和改善微循环,对抗休克和手术患者有利。
因分子量小且极性大,半衰期仅约2小时,不易引起体内蓄积和组织细胞水肿,休克患者快速输入后可使血压在短时间内迅速上升,对防治低血压也有明显疗效,至少半数以上患者血压基本稳定。
但老年人、糖尿病和葡萄糖耐量异常患者及严重肾病患者,宜禁忌或少用。
显示非糖尿病患者输注缩合后血糖的变化无明显差异,但对糖尿病患者及糖耐量异常患者仍应慎用,除非有血糖监测。
价格比目前常用的由国外引进的其它血浆代用品(如血代,贺斯等)更为便宜,又有较强的利尿护肾和改善微循环,对抗休克和手术病人有利,相信会有更多的应用前景。
结果表明,在麻醉诱导时,用缩葡500ｍｌ快速扩容能将血流动力学保持在一个较为稳定的水平。其效果与贺斯相近。本观察发现葡萄糖氯化钠及贺斯对ａｐｔｔ影响不明显,说明它们对这种复合物含量影响不大。有报道认为贺斯具有抗凝作用[5],因此受到剂量限制。观察结果表明缩葡与贺斯都有延长ｐｔ的作用,且输入缩葡后ｐｔ恢复时间远长于贺斯。因此对一些有凝血机制障碍的患者,输入缩葡可能加重病情。
缩合葡萄糖氯化钠注射液用于中重度失血性休克对稳定血压和改善微循环与４%琥珀酰明胶的作用相似
益极疏（缩合葡萄糖氯化钠）产品优势：
扩容升压作用明显。u
u 护肾利尿。利尿作用明显，有利于预防休克后的急性肾功能衰竭。
较强的改善微循环作用。u
u 目前国内外常用的血浆代用品(如贺斯，菲克雪浓等)中价格最低。
（快速扩容保持将血流动力学稳定上，效果与贺斯相近。
用于中重度失血性休克对稳定血压和改善微循环与４%琥珀酰明胶的作用相似。）
益极疏（缩合葡萄糖氯化钠）产品定位：
u 益极疏是新型、安全有效、性价比最高的血浆代用品。
是分子量最小，体内蓄积少，护肾利尿的血浆代用品。u
u 目标科室：外科、急诊科、妇产科、烧伤科。
血浆代用品国内市场情况——
国内外研究的代血浆种类已达30多种，但临床实际应用仅为5-6种。u
国内血浆代用品市场容量50万升，12亿元。u
u 平均每家三甲医院月消耗300件（500ml，6000瓶）。
益极疏同类品种情况
序号 生产厂 商品名 规格 零售价
1 重庆大新药业股份有限公司
晶花代血浆 500ml:缩合葡萄糖60g,氯化钠4.25g 500ml：
250ml
2 济南三九益民制药有限责任公司
益极疏 500ml
3 福州海王福药制药有限公司
500ml
4 山东华鲁制药有限公司 500ml
5 海南新华药业有限公司 晶花 250ml:30g缩合葡萄糖与2.125g氯化钠
处方资料
【药品名称】通用名：缩合葡萄糖氯化钠注射液
商品名：益极疏
英文名：polyglucose and sodium chloride injection
本品主要成份：缩合葡萄糖
分子式：(c6h10o5)n
【性 状】本品为棕红色的澄明液体
【药理毒理】缩合葡萄糖有一定的胶体渗透压，可在血管内保持血容量；排泄较慢，但又不持久的蓄积在体内。钠和氯是机体重要的电解质，主要存在于细胞外液，对维持正常的血液和细胞外液的容量和渗透压起着非常重要的作用。本品无抗原性，可以改善微循环。
【适应症】1、增加血溶量，提高血浆胶体渗透压。2、用于急性失血性、创伤性、大面积烧伤、剧烈呕吐及循环血容量降低而引起的休克。3、手术前及手术中补充血容量。4、改善血循环。
【用法用量】静脉滴注。1、抗休克，一次500-1500ml；滴注速度为10-15ml/min。2、改善微循环，一次500ml；滴注速度为2-3ml/min。
【不良反应】1、过敏反应，偶有发生，患者出现皮肤瘙痒等症状。2、用量过大，可出现凝血障碍。
【禁 忌】1、禁用于血小板减少症、出血性疾病及充血性心力衰竭。2、严重肾功能及凝血机能障碍者禁用
【注意事项】1、重度休克时，大量输入本品、需同时输血。2、本品有增加血容量作用，但不能代替全血，连续使用不能超过四天。3、严重肾病患者慎用。4、静脉滴注时，应注意滴注速度。5、使用前请详细检查，如发现封口松动、药液混浊、瓶身或瓶口有破裂漏气、药液中有异物等，切勿使用。6、本品一经使用，即有空气进入，剩余药液切勿使用。
【孕妇及哺乳期妇女用药】安全性未定。
【药物相互作用】尚不明确。
【规 格】500ml：缩合葡萄糖60g与氯化钠4.25g。
【贮 藏】密闭保存，切勿横卧或倒置。
【包 装】玻璃输液瓶装，20瓶/箱
【有效期】 三年
【批准文号】国药准字h37020738
【零售价】 80.40元/瓶
【生产企业】三九制药 联系人：武继军 手机：13064053073
yiyaoyaopin@126.com
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二、自体输血 （autotransfusion）
现代自体输血的概念：可包括自体血储备、血液稀释和血液回收三种方法。
（一）自体血储备
该方法用于稀有血型和已经产生免疫抗体的病人已有几十年的历史。近年来，随着对安全用血的关心，择期手术前储备自体血在不少国家已得到广泛应用。自体储血有三大优点：一是安全，二是增加血源，三是医患双方的输血态度和观念得到了更新。
自体血储备要求术前准备时间要充分（2~3周），以便分次采血储存。机体在储存血过程中减少的部分血液，必须有一定的时间靠自身造血功能进行补偿。因此，为恢复循环血容量，从采血到手术必须空出相当长的时间。进行自体血储备的病人一般状况要好，无贫血，无严重心肺功能障碍。
• 优点：从输血安全方面考虑自体血储备有它突出的优点。因为不必担心抗原抗体反应，不用顾虑特殊血型病人的手术用血问题，也不必担心输血后的传染病。
• 缺点：但自体血储存也存在一些问题，如人为造成病人术前贫血、输血不良反应、血液污染、储血至回输过程中的某一环节出错导致严重溶血反应。从国内目前的情况来看，术前21天开始采血似乎不大可能，因为病人不可能提前21天住院采血等待手术，如不住院采血后回家是不安全的，加之国人对这种方式不太接受。
（二）血液稀释
指在手术前为患者采血并暂将血液储存起来，用晶体液或胶体液补充循环血容量。手术过程中利用稀释血液维持循环，最大限度的降低血液浓度而减少丢失血液红细胞，从而减少失血。手术结束前有计划的将采集的血液回输，使术后hb和 hct达到不同程度的恢复。
• 急性等容性血液稀释
• 不等容性血液稀释
• 高循环血容量血液稀释
1、 早在20世纪70年代就建立了急性等容性血液稀释（acute normovolemic hemodilition, anh）的原则。 anh实施是在全麻诱导后，手术开始前，从动脉或静脉放出7.5~20ml/kg全血，同时输入等量的胶体液，在整个血液稀释过程中，血容量保持恒定，故称等容性稀释。
• 血液稀释中可采集血液量的多少受多种因素的影响，如稀释的hb或hct值、术前hct值、病人年龄、手术种类、心肺肝肾等重要脏器功能。可用公式估算采集的血容量：
病人总血容量×（稀释前hct值－稀释后预期hct值）
采集量= ------------------------------------------------
稀释前后hct的平均值
2、在血液稀释过程中，也可先采集一定数量未稀释血液后，再继续按等容性血液稀释进行，此所谓不等容性血液稀释。这种方法能采集部分高质量的血液，可用于手术结束后回输，有助于术后止、凝血功能恢复。
述两种方法采集的血液在acd保存液中保存，在室温下可安全保存6h，如超过6h应冷藏并在 24h 内回输。通常将先采集的含有血红蛋白、血浆蛋白和血小板浓度最高的血液最后回输，以最大限度的提高hb和hct值以及改善术后止、凝血功能。
血液稀释也可引起不良反应，故也有其适应症。一般说来，下列情况可应用血液稀释：①稀有血型者；②产生不规则抗体或可能产生不规则抗体者；③可能有大量出血的手术；④紧急外伤或其他原因的大量出血；⑤为避免异体输血引起感染、免疫抑制等；⑥因宗教或其他原因拒绝异体输血者。
（三）术中血液回收
指使用吸引器等装置回收手术野的血液再回输给病人的方法。按对回收血的处理方法不同，可分非洗涤式和洗涤式血液回收。
1、非洗涤式血液回收直接将术中失血回收、抗凝、过滤后回输给病人，具有经济、简单、不废弃血液中的血浆成分的优点，但其主要缺点是，血液中混合异物以及吸引过程中造成红细胞破坏，可引起溶血为主的多种并发症，故现多不大使用，但危急情况下却不失为一首选方法，以解燃眉之急。
2、洗涤式血液回收指用洗血球机（如cell saver）将手术野的血液吸引入储血器，经过滤、离心、洗涤后，收集浓缩的红细胞回输给病人，即使浸染在纱布块上的血液也可通过此方法回收。此方法通常可回收60~70%的失血。此法最大的优点是并发症少，缺点是废弃了血液中的血浆成分。
适应症：术中的血液回收可用于心血管外科（心脏、大血管手术）、整形外科（脊柱侧弯症、髋关节手术）、妇科（宫外孕破裂大出血）和神经外科（脑动脉瘤）等领域。
自体失血回收禁忌症：¢ù血液受胃肠道内容物、消化液或尿液污染者；¢ú血液可能受肿瘤细胞沾染者；¢û有脓毒血症或菌血症者；¢ü合并心、肺、肝、肾功能不全或原有贫血者；¢ý胸、腹腔开放性损伤超过4小时以上者；¢þ凝血因子缺乏者等。
（四）手术后引流血液回输
是近几年开展的新技术，回输时必须严格无菌操作，一般仅能回输术后 6 小时内的引流血液。
三、血液麻醉 （blood anesthesia）
在麻醉后手术前或体外循环前选择性或预防性的应用某些作用于凝血、纤溶系统的药物，以抑制某些血液成分的最初反应，使之不能激活或处于“冬眠状态”，或暂时停止体外循环中凝血过程的发展及“全身炎症反应”抑制补体激活，抑制中性白细胞、血小板和单核细胞的释放，这些抑制是可逆的，待手术结束后再恢复和“苏醒”，因其类似全麻过程故称“血液麻醉”。
抑肽酶是血液麻醉的代表药物，可减少手术出血量的54.8%。抑肽酶是一种广谱蛋白酶抑制剂，它通过可逆地与丝氨酸酶活性中心结合而抑制丝氨酸蛋白酶，如胰蛋白酶、糜蛋白酶、纤溶酶、激肽酶及凝血因子?a等。因此，它不但抑制纤溶系统的激活，同时也保护了血小板的聚集。另外，抑肽酶还能抑制内源性凝血途径，减少凝血因子的消耗。所以，抑肽酶抗凝血作用也是围术期减少出血的重要机制之一。
抑肽酶减少手术出血十分显著，常可使50%以上的大型手术避免输血。常用剂量0.5~1.0万单位/kg，2h后可再应用。少数病人有过敏反应。
四、控制性降压（controlled hypotension）
控制性降压是指采用多种方法和药物使血管扩张，主动降低手术区域血管压力，以使手术出血减少的方法。以往曾把控制性降压作为减少手术出血的主要措施而广泛应用，因有适应症选择不当而引起多种并发症甚至死亡的发生，故减少使用。但根据病人的具体情况和手术要求严格掌握适应症，控制性降压无疑会减少手术失血量，如果结合手术中血液回收等技术的实施，将有助于少量或不输异体血。
最近有把控制性降压技术与血液稀释结合使用的研究，在全麻下对健康自愿者先用急性等容血液稀释，降低hb至50g/l，然后采用药物使平均动脉压降至60mmhg，历时数小时后恢复hb和血压，受试者苏醒后无任何不适。
尽管将控制性降压技术和血液稀释结合起来可最大限度的减少出血，但是降压可削弱血液稀释过程中的心输出量代偿机制，是否会影响心脑等重要脏器的氧供有待进一步研究。
几种血液保护措施的比较
¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬________________________________________________________________
血液丢失情况 成本 住院时间 安全性
术前自体储血 少 较低 长 较好
急性等容量血液稀释 较少 低 短 好
血液回收 较少 高 较短 较好
控制性低血压 少 较低 短 差
药物 ? 较低 较短 ?
____________________________________________________________________________________________
五、直视下动脉阻断
• 止血效果明显
• 但方法操作较复杂（如有时需要低温）
• 可能增加手术切口
• 可能增加新的出血源
• 如伤及大动脉则造成严重后果
六、动脉内球囊阻断术
（如骶骨和骨盆肿瘤手术）
• 方法简单、易行
• 明显控制术中出血，形成少（或无）血术野
• 配合等容血液稀释，术中可不输异体血
• 缩短手术时间
• 手术成功率更高
• 麻醉管理更加容易
• 减少治疗费用
注意问题
• 病例的选择；
• 球囊导管的球囊彻底排气、充水；
• 球囊位置不能过高；
• 局部肝素化，防止血栓形成；
• 单次阻断时间应控制在1小时以内，如手术时间过长，可每阻断1小时开放10分钟，然后再阻断。
七、人造血液
1、 全氟碳乳剂是一种具有携氧功能的人造血，用于伤员救治，未发现并发症。然而，这些物质选择性地被网状内皮系统摄取，有时可造成肝脾肿大，这就限制了其大量使用。有人提出小剂量氟碳溶液与晶体溶液合用可能十分有用。但由于制备技术及储存还存在一些问题，院前应用还受到一定限制。
2、无基质血红蛋白(sfhs)是通过直接溶解来携氧的物质。人 sfhs 是用过期的血液制备的。由于该溶液去除了基质磷脂，是一种非细胞携氧物质。经过几十年的努力，纯化和稳定的 sfhs 已用于实验动物。有人已把一种聚合的 sfhs 用于镰刀形红细胞贫血的病人，结果显示病人各项病征得以改善，无副作用。另一种具有稳定性的 sfhs，即双阿司匹林交联血红蛋白 (dclhb)，用于复苏鼠致死性失血模型，结果证实 dclhb 在恢复血液动力学作用方面与全血相同，优于乳酸林格液。该液可能成为重要的辅助性复苏液。
3.由于在血浆中的无基质血红蛋白已除去了含2,3-dpg的细胞膜，在p50较低时，血红蛋白携带的氧不易被解离， 因此人们设法制成了人造红细胞，也即用合成膜代替红细胞膜，目的是保留 2,3 - dpg。人造红细胞无毒，如能成功地用于人体，它将是一种有效的院前复苏液。
4.交联血红蛋白的目的是使血红蛋白分子被交联成多血红蛋白聚体，使之有较长的循环时间。此外，利用磷酸吡多醛可替代 2,3-dpg以增加氧的释放能力。交联血红蛋白对凝血影响不大，不激活补体和血小板。目前对异种交联血红蛋白的抗原性还需要进一步研究。
5、遗传工程人体血红蛋白是近几年通过遗传工程方法制成的人工血红蛋白。大肠杆菌很容易生成功能性人体血红蛋白，但在临床应用前还需作大量的工作。
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